Заявление об отказе от добровольного страхования (14 дней)

___________________________________________________

(наименование страховой организации)

Место нахождения: __________________________________
___________________________________________________

От ________________________________________________

(Ф.И.О. страхователя полностью)

адрес: _____________________________________________

(индекс, адрес для доставки корреспонденции)

____________________________________________________

контактный телефон:_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, являясь Страхователем по Договору страхования № (далее – Договор страхования), заключенного «_____» ______________ 20____г. прошу принять отказ от указанного Договора страхования и вернуть уплаченную мной страховую премию (страховой взнос) в размере _________________________________________________________________________, что подтверждается платежным документом ______________________________________________________________________ от «_____» _____________________ 20____г.
Я подтверждаю, что с даты заключения Договора страхования событий, имеющих признаки страхового случая, страховых случаев не наступало, страховых выплат не производилось.
Данные Страхователя:
Фамилия Имя Отчество

Почтовый адрес

Дата рождения
день месяц год
Место рождения
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт РФ
Серия №
Кем выдан



Дата выдачи: день месяц год


Код подразделения

Страховую премию прошу вернуть в срок не превышающий 10 рабочих дней следующим способом (необходимо выбрать один из указанных способов):

наличными деньгами;

на расчетный счет по следующим реквизитам:

Получатель выплаты (Страхователь):
Фамилия
Имя
Отчество
Наименование банка
Корреспондентский счет (банка)
БИК
№ счета получателя

Приложения:
- копия Договора страхования;
- копия документа, подтверждающего уплату страховой премии.

____________________ «____»_________________20_____ г. (подпись) (дата)

Возврат страховой премии (страхового взноса) осуществляется при условии, что настоящее заявление было подано в течение 14 календарных дней с даты заключения Договора страхования, если иной срок не предусмотрен Договором страхования, при отсутствии в данном периоде событий, имеющих признаки страхового случая (Указание Центрального Банка РФ «О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного страхования» от 20.11.2015 № 3854-У).